INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA

[toc]

intravenózní trombolýza (IVT) je standardem terapie akutní iCMP → fibrinolytika viz zde
- prospěch z léčby je jednoznačný, NNT k dosažení mRS 0-1 se v publikacích liší
  - okno 0-3h – NNT 10, okno 3-4.5h – NNT 19 [Brunström, 2015]
  - okno 0-3h – NNT 8 , okno 3-4.5h – NNT 12 [Tsivgoulis, 2021]
indikována i u pacientů plánovaných k endovaskulární léčbě
- provedení IVT nemá vést ke zdržení MT (nečekat na případné klinické/radiologické/neurosonologické zlepšení)
- IVT lze provést současně s MT a mejsou dostatečné důkazy pro předčasné ukončení IVT před zahájením vlastní MT
- transport z IC do KCC k provedení MT má být uskutečněn neprodleně po zahájení IVT
čím dříve je trombolýza zahájena, tím vyšší je šance na dosažení rekanalizace a je nižší riziko ICH, mortality a dependence [Emberson, 2014]
- mortalita: <3 h HR 1, 3-4.5h HR 1.14, >4.5h HR 1.22
- mRS 0-1: <3 h OR 1.68, 3-4.5h OR 1.26, > 4.5h HR 1.07
- každé 15 min zdržení snižuje šanci na dosažení mRS 0-1 o 16%

pacient indikovaný k trombolýze má být léčen v KCC / IC a po dobu minimálně 24h od zahájení léčby IVT má být hospitalizován na JIP
při vzniku CMP v nemocnici, která nemá iktovou jednotku:
- může být IVT zahájena podle indikačních kritérií zhodnocených neurologem a po schválení postupu ve spádovém IC / KCC (Guidelines ČNS 2021)
- poté je pacient cestou ZZS transportován do spádového IC či KCC,anebo lze pokračovat v léčbě ve stávající nemocnici (podmínkou je 24h dostupnost neurologa, radiologa, CT+CTA, JIP)
- před zahájením IVT má být zajištěna okamžitá dostupnost ZZS k poskytnutí případného neodkladného transportu do IC/KCC
při vzniku akutního mozkového infarktu v oblasti s přechodně omezenou dostupností IC/KCC (kalamita, epidemiologická situace) může být pacient k léčbě IVT neodkladně transportován do nejblíže dostupného zdravotnického zařízení, které splňuje minimální personální, technické a věcné podmínky (Guidelines ČNS 2021)

Trombolytika

altepláza (ACTILYSE) je tkáňovým aktivátorem plasminogenu a je dlouhodobě standardem terapie akutní iCMP
plánovaná mechanická trombektomie není důvodem k nepodání IVT !! → viz zde
- nerandomizované studie naznačují lepší výsledky u kombinované terapie [Mistry, 2017] [Goyal, 2018]
- při splnění kritérií pro indikaci MT nečekat na případný efekt IVT
v čase 0-4.5 hodiny preferovat standardní dávku 0.9 mg/kg před redukovanou (ESO guidelines 2021)

alternativou k altepláze do 4.5h je tenektepláza (METALYSE)
- geneticky modifikovaná tPA se zesílenou fibrinovou specifitou a delším poločasem, umožňujícím bolusové podání
v dávce 0.25 mg/kg bolusově je alternativou k tPA u pacientů indikovaných k MT, ESO guidelines 2021 preferují TNK u pacientů plánovaných k MT (dávka 0.25 mg/kg)
- studie EXTEND-IA TNK prokázala lepší výsledky TNK oproti tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT (kompletní reperfúze 22% u TNK vs 10% u altepázy)
v dávce 0.4 mg/kg bolusově může být alternativou k altepláze u pacientů s lehkých deficitem a absencí LVO (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
meta-analýza 5 studií prokázala noninferioritu TNK oproti tPA [Burgos, 2019]
metaanalýza 4 RCT prokázala větší účinnost TNK oproti IVT u pacientů s okluzí velké tepny (LVO) [Katsanos, 2020]

úzké terapeutické okno
nízká účinnost u větších trombů
- údaje o rekanalizaci se liší, nicméně platí: větší tepna = nižší účinnost
- plná rekanalizace okluze terminální ACI~10%, M1~20-30%
- rekanalizace (TIBI 2b/3) u okluze středně velké tepny (MeVO – většinou M2 segment) u cca 42% [Ospel, 2020]
- dle studie INTERRSECT je rekanalizace u okluze intrakraniální ACI a ACM dosaženo u 27% pacientů [Ohara, 2020]
riziko krvácení (IC, ale i systémového)
- různé definice symptomatického IC krvácení , ~ 6-7% dle definice NINDS
četné kontraindikace (postupně se řada z nich stala relativními)

[hotspot id=’262′ /]

[test]